É ilegal a negativa de cobertura dos planos de saúde em casos de urgência ou emergência, sob alegação de estar o beneficiário sob o prazo de carência. A Justiça pode lhe ajudar. Saiba como.
Seu ente querido sofreu um acidente ou, sentiu-se mal, e foi para o pronto socorro. O hospital prestou o atendimento emergencial necessário. O pior já passou. Agora basta permanecer internado por mais alguns dias, ou, realizar uma cirurgia imediatamente, e, logo ele estará curado. Você está tranquilo, pois o paciente possui plano de saúde, então não precisará arcar com os altíssimos custos dos procedimentos hospitalares.
Para sua surpresa, porém, ao dar entrada na papelada do hospital, o atendente lhe informa: “O plano de saúde está negando cobertura, pois o beneficiário se encontra no período de carência. Você deverá fazer um depósito prévio do valor dos procedimentos (normalmente quantias altíssimas), entregar um cheque caução de valor superior aos procedimentos previstos, ou, caso não possa pagar, providenciar a transferência do paciente para o SUS.”.
Acalme-se. O hospital não pode, simplesmente, exigir o pagamento antecipado de altíssima soma em dinheiro, ou um cheque caução (de valor ainda mais alto) no dado momento em que uma pessoa da sua família se encontra em grave estado de saúde, sob pena de não o atender. Isso configura coação e pode gerar penalidades ao hospital.
E, o plano de saúde tem a obrigação legal de custear o atendimento aos seus beneficiários, seja em situação de urgência ou emergência médicas. Ainda que no contrato (apólice) esteja descrito um determinado período de carência, que ainda esteja em curso, diante da necessidade imediata de atendimento médico ou hospitalar, saiba que os custos do paciente devem ser suportados pelo plano de saúde.
Ocorre que os contratos firmados entre os consumidores e as operadoras de planos de saúde encontram limites legais, especialmente no Código de Defesa do Consumidor e na Lei nº 9.656/98 (que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde).
Dentre estas limitações, destaca-se aquela descrita no artigo 12, inciso V, alínea “c” da Lei nº 9.656/98, segundo a qual o prazo máximo de carência diante de casos de urgência e emergência é de 24h (vinte e quatro horas) após o início da vigência do plano contratado.
Assim, não pode a operadora de plano de saúde inserir no contrato uma cláusula que contrarie a lei, mas, já que a inseriu, afrontando a legislação, o Código de Defesa do Consumidor, por intermédio do Poder Judiciário, lhe traz as ferramentas necessárias para sanar esta ilegalidade.
De fato, o nosso Poder Judiciário costuma ser lento, mas em casos de saúde a realidade tem sido um pouco diferente. A Justiça vem caminhando no sentido de atender aos consumidores, vítimas do descaso de seus planos de saúde, com muita agilidade e eficiência, principalmente, em casos de risco de vida ou integridade física iminentes.
Tanto é verdade que o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo publicou orientação geral sobre o tema, de modo a orientar os juízes para que apliquem a lei uniformemente em todos os casos concretos. Assim dispõe a Súmula nº 103 do TJ/SP:
“É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98”.
Para fazer valer os seus direitos, obrigando o plano de saúde a arcar com as despesas dos procedimentos médicos de urgência ou emergência, você deve procurar um advogado e ingressar o quanto antes com uma ação junto à justiça.
Caso tenha alguma dúvida ou precise de orientação sobre a negativa de cobertura do plano de saúde em casos de urgência ou emergência, entre em contato conosco.